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Obstetrícia

Gestações Ectópicas

Resumo

Os registros anuais dos EUA e Canadá mostram que as taxas de gestação ectópica não excedem 5% das gestações estabelecidas por fertilização "in vitro" (FIV). Na Europa, em um levantamento de 3.000 gestações clínicas pós-FIV, encontrou-se 135 gestações ectópicas (4,5%), com predomínio de gestações ectópicas tubárias afetando apenas uma das tubas (75% unilaterais).

Encontram-se, na literatura, taxas que chegam até 11% de prenhez ectópica, porém, sempre relacionadas a doenças tubárias resultantes de infecções e endometriose.

A incidência de gestação ectópica é maior quando se utilizam técnicas de reprodução assistida como fertilização in vitro (FIV), inseminação intrauterina de espermatozoides e indução da ovulação. Não há relação entre aumento da incidência de prenhez ectópica e a presença de fator masculino, transferência de embriões congelados, combinações de técnicas e nem mesmo o tipo de estimulação ovariana utilizada.

Introdução

A primeira gravidez obtida por tratamento com fertilização in vitro (FIV) foi uma gravidez ectópica descrita em 1976 por Steptoe e Edwards. Em 1989, nos EUA, foram registrados 88.400 casos de gestações ectópicas e esta patologia continua sendo a responsável por 10 a 15 % das mortes maternas em geral.

Três elementos fundamentais contribuíram para os avanços no tratamento e diagnóstico desse tipo de gestação:

a) A ultrassonografia transvaginal que é o exame de primeira escolha, tornando o diagnóstico mais precoce e mais preciso.

b) A possibilidade de um tratamento conservador, sobretudo medicamentoso, que tem sido uma nova forma de abordar o problema.

c) A evolução da videolaparoscopia para diagnóstico e tratamento dessa condição.

A microcirurgia tubária, desenvolvida nos anos 70 e 80, permitiu estabelecer o tratamento cirúrgico conservador que ainda é feito até hoje. Do mesmo modo, a videolaparoscopia permite tratar cirurgicamente a maioria dos casos, conservando a tuba uterina. A aplicação de Metotrexato (uma medicação utilizada para tratamento de câncer), para eliminar o tecido trofoblástico (placentário) ectópico, apareceu como uma revolução no tratamento dessa patologia, tendo suas indicações precisas nos dias de hoje.

Incidência

A incidência de gestação ectópica em ciclos naturais é estimada em 3 a 13 por mil concepções diagnosticadas em mulheres com função reprodutiva normal.

Dados das clínicas e centros que realizam técnicas de reprodução assistida (TRA) nos EUA, mostram que a taxa de gravidez ectópica não excede a cifra de 5 % em todos os levantamentos anuais.

O local mais comum de implantação de uma prenhez ectópica em ciclo natural é a porção ampolar da tuba (95 a 99% dos casos), mas pode acontecer em locais mais raros como ovário, colo do útero, peritônio e fígado.

Marcus e Brinsden mostraram uma incidência de 135 gestações ectópicas em 3.000 concepções clínicas pós-FIV (4,5%). Desta série, 75% eram tubárias unilaterais, 15% heterotópicas (concomitante intrauterina e extrauterina), 6% ovarinas e 4% tubárias bilaterais.

A incidência parece estar aumentando nas últimas décadas e tem sido atribuída a vários fatores:

a) Aumento da incidência de doenças sexualmente transmissíveis (DST), e consequentemente o aumento a incidência de doença inflamatória pélvica, sem dúvida, é o fator mais importante, pois afeta diretamente as tubas.

b) Aumento no número de cirurgias tubárias (esterilização e reversão de laqueadura tubária).

c) Os tratamentos da infertilidade também estão associados com a incidência aumentada e isso inclui o uso de gonadotrofinas para o tratamento de falta de ovulação e a microcirurgia para tratamento de obstruções tubárias.

O termo gravidez heterotópica caracteriza a existência de uma gravidez ectópica associada com uma gravidez intrauterina. É uma entidade rara em uma concepção natural e que tem sua incidência aumentada em programas de fertilização in vitro, provavelmente devido a um maior número de embriões transferidos. Uma vez diagnosticada a gestação ectópica, existe um risco de 25 % de coexistir uma gravidez intrauterina em pacientes submetidas a tratamento com FIV.

As pacientes submetidas a FIV têm uma probabilidade maior de apresentar gravidez cervical (no colo uterino), entretanto sua gênese está pouco esclarecida. Hipóteses como erro na técnica de transferência dos embriões e a própria patologia anterior da paciente são levantadas para explicar essa implantação anômala.

A incidência de gravidez cervical (no colo uterino) é relatada entre 0,01 e 0,06 % das concepções espontâneas, 0,15 % das ectópicas naturais e em 3,7 % das gestações ectópicas pós-FIV.

A gravidez cervical tem sua importância por ser patologia grave e de prognóstico ruim. Uma revisão de literatura de 1968 a 1979 nos EUA, mostrou que 34 das 38 gravidezes cervicais (89,5%) terminaram em histerectomias abdominais de urgência, por hemorragia profusa, e apenas 4 foram tratadas com curetagem combinada com suturas. Na atualidade, o diagnóstico precoce de tais gestações, através da ultrassonografia transvaginal, melhorou os resultados de tratamentos e não observamos mais esses resultados tão catatróficos.

Etiologia - Fatores de risco

Os fatores que podem levar à uma gestação ectópica ocorrida em ciclos naturais são: doença inflamatória pélvica (DIP) e suas sequelas, endometriose, cirurgias tubárias (reanastomoses, laqueadura) e presença de dispositivo intrauterino (DIU).

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Quais os fatores de risco para gestação ectópica pós-FIV?

Os fatores de risco que levam ao desenvolvimento de gestação ectópica pós-FIV são controversos. A presença de doença tubária parece ser o principal fator de risco.

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