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Um
novo conceito, uma nova forma de acompanhar gestações múltiplas* |
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Volto aos anos 80 quando completei a graduação de médico pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Naquela época já me integrei ao departamento de Ginecologia e Obstetrícia onde completei a residência médica e fiz estágio no departamento de endocrinologia ginecológica e ciência da reprodução humana. Muito tenho a agradecer aos mestres daquele departamento que incendiaram a minha alma no caminho da assistência à grávida e à mulher infértil.
Nos anos 90, quando
fundamos a Clínica FGO, iniciamos nossa experiência com
atenção ao casal infértil e com o seguimento das
gestações advindas dos tratamentos de infertilidade.
Nessa fase agregamo-nos à "Clínica e Centro de
Pesquisa em Reprodução Humana Roger Abdelmassih”,
que nos indicou grande número de casos de pacientes com
gestações multifetais. Todos esses casos foram por nós
acolhidos e tratados com sucesso na maioria das vezes.
Adquirimos, portanto, larga experiência no
acompanhamento da gestação multifetal (gêmeos,
trigêmeos, quadrigêmeos). Nessa fase também trabalhamos
intensamente no desenvolvimento de formas de diagnóstico
e tratamento da falha reprodutiva que culminou com a
publicação de vários artigos científicos em várias
revistas internacionais renomadas da ciência como a
Fertility & Sterility e Human
Reproduction, além de outras nacionais. |
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No Brasil e também nos EUA, mais de 40% das gestações pós-FIV são multifetais. Apesar da nossa luta (como especialistas em reprodução humana) para redução das altas taxas de gestação múltipla (que também é elevada nos EUA) ainda não encontramos a fórmula ideal para tal proeza. Sabemos que tal atitude não é fácil e que a decisão de transferir menor número de embriões para o útero de uma mulher infértil, durante o tratamento de FIV-ICSI, pode ser incorreta, dependendo da idade da mulher e do número de falhas em tratamentos anteriores a que a mesma foi submetida. Por outro lado, achamos de extrema importância a atuação do obstetra de gestações multifetais, principalmente aquele afeito e ligado aos centros de reprodução humana. Percebemos ao longo desses 11 anos de acompanhamento de centenas dessas gestações, na Clínica FGO, que quanto mais experiência a equipe adquire, melhor é o prognóstico de parto e sucesso de seguimento dos bebês nascidos. Manejo importante como o da nutrição da grávida de múltiplos é de especial interesse se estamos diante de gêmeos ou maiores. Com a adequada nutrição os pesos desses bebês serão adequados e haverá grande chance de sobrevivência sem seqüelas. Nosso atendimento desde a fundação da Clínica FGO é multiprofissional nesse tipo de assistência. Nutricionista, fisioterapeuta, obstetrizes, anestesiologistas, dermatologistas, etc... todos empenhados nas diversas estratégias para evitar o grande fantasma da gestação multifetal, que é a prematuridade. Falando num pouco desse fantasma, podemos dizer que metade dos bebês gêmeos e a totalidade dos trigêmeos e quadrigêmeos nascem antes de 37 semanas. Por outro lado, as UTIs neonatais de hoje são capazes de cuidar muito bem desses bebês aumentando sua taxa de sucesso de sobrevida sem seqüelas importantes. Assim, se você se juntou ao ranking de mães de múltiplos, parabéns! Você pertence a um grupo especial de mulheres que aumenta a cada ano. Entre 1975 e 2000, os nascimentos de gêmeos aumentaram em 100%. Durante esse mesmo período, a taxa de nascimento de “supergêmeos” (gêmeos de maior ordem como trigêmeos e quadrigêmeos, etc.) chegou a atingir a cifra de 600%. Muitas pacientes nessas situações e outras pessoas ligadas à imprensa nos procuram para indicações de livros e artigos especiais relativos à gestação multifetal e infelizmente as bancas de revistas e livrarias brasileiras têm muito pouco a oferecer nesse sentido. Outros tipos de literaturas sobre o assunto são enfocadas só nas complicações da gestação múltipla o que acaba assustando o casal grávido e apavora a mãe com uma gama imensa de problemas que não ocorrem obrigatoriamente. Achamos que o que você realmente necessita nesses momentos são maneiras práticas de lidar com a situação para evitar as complicações (como, por exemplo como evitar a prematuridade extrema – ou seja – o nascimento antes de 30 semanas) e dar aos bebês o melhor começo de vida possível. Regozijamo-nos de ter no grupo de mães e pais de múltiplos da Clínica FGO várias pessoas satisfeitas com as nossas orientações. Várias pessoas que aprenderam como lidar e como prevenir os problemas que eventualmente aparecem no evolver da gestação e mesmo o manejo dos bebês caso eles necessitem ficar numa UTI neonatal para cuidados mais intensivos. Como diretor da Clínica FGO e coordenador dessa equipe multidisciplinar de nutricionista, fisioterapeuta e obstetrizes, tenho como objetivo melhorar o sucesso desse tipo de gestação. Em outras palavras quero fornecer às nossas pacientes gestações e bebês mais saudáveis. Para alcançar esses objetivos orientamos cuidados especiais durante o pré-natal, incluindo educação constante da paciente, triagem de risco da gravidez, orientação de nutrição especial durante a gravidez e assistência ao parto e pós-parto. Para muitas pacientes que estão em repouso oferecemos o nosso “home-care” um tipo especial de assistência em casa. Podemos notar nesses últimos cinco anos uma certa diferença entre os cuidados maternos e os bebês nascidos após nossas orientações e a média dos múltiplos nascidos em hospitais da capital através de pequenos estudos comparativos, que são as seguintes: 1 - Diferenças para as mães: Nossas mães desenvolvem menos infecções Elas têm menos problemas de pré-eclâmpsia e pressão alta Menor incidência de rotura prematura da bolsa das águas Menor incidência de hospitalização por parto prematuro 2-Diferenças para os bebês: Os triplos nascidos sob nossa orientação são 30% mais pesados que a média dos berçários consultados e os gêmeos 20% mas gordinhos (Isto é significativo dado que a média de peso de nascimento de triplos no Brasil costuma ser a metade do peso de nascimento de um feto único). Dois de cada três RNs nossos (gêmeos e supergêmeos) pesam mais que 2000 g e um em cada quatro pesa mais que 2500 g. Sessenta por cento de nossas grávidas de gêmeos dão a luz após 36 semanas, comparadas com apenas 40% nos hospitais pesquisados. Os bebês nascidos sob nossa orientação vão para casa mais cedo do que a média pesquisada em várias UTIs neonatais de São Paulo. Para finalizar essa introdução queremos enfatizar que as informações contidas nesse guia da gestação múltipla não são baseadas apenas em opiniões ou especulações e sim em anos de pesquisa e atendimento de centenas de gestações gemelares, trigemelares e maiores.
Boa sorte! |
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A INFORMAÇÃO QUE VOCÊ NECESSITA A mãe de múltiplos não deve seguir as mesmas orientações ou os mesmos padrões de assistência das mães de únicos. Os requerimentos para uma gestação múltipla saudável estão muito além dos requerimentos de uma gestação única padrão. Você vai necessitar acompanhamento especial e padrão hospitalar de excelência em UTI neonatal. Você vai precisar orientação nutricional específica. Há distintas preocupações com exercícios e atividades de vida diárias. Você vai encarar maior risco de complicações médicas e seus bebês terão maior risco de prematuridade e outros problemas de saúde. Há extraordinários desafios psicológicos nesses tipos de gestação. As circunstâncias que envolvem o parto e sua recuperação pós-parto são mais complexas. A sua experiência de vínculo e amamentação de mais de um bebê é completamente diferente da experiência com um só bebê. Desse modo, as informações e orientações de uma gravidez multifetal encaradas como gravidez única são insuficientes e até mesmo perigosas ou danosas. Por mais de vinte e cinco anos eu venho aconselhando milhares de mulheres grávidas e tenho ajudado gerações de crianças a começarem suas vidas saudáveis e fortes. Nesse livro eu gostaria de usar esses anos de experiência, com orientações sensibilizadoras para mães de gêmeos e supergêmeos. Você aprenderá sobre os riscos mais comuns e como evitá-los. Você entenderá a necessidade de educar não só a você própria, mas também seu parceiro, seu chefe, seus outros filhos e amigos e talvez até o seu próprio médico. Você vai ter informação e apoio necessários para completar esta supertarefa de ser mãe de múltiplos.
Aqui quero muito acolher
aquelas mães que passaram por várias tentativas de fertilização in vitro até
finalmente conceberem. Agora aparece o medo de ter alcançado uma
supervitória e de como lidar com o sucesso da gestação em vista de todos os
riscos a serem enfrentados. Para muitas dessas mulheres o desejo da gestação
de múltiplos era até consciente e com certeza elas não tinham conhecimento
de todos os riscos e problemas relacionados à gestação multifetal. Nossa
primeira palavra é de alento, pois sob nossa orientação a grande maioria dos
casos dá certo. O acompanhamento é especial e nossa equipe vai estar
disposta a te atender a todos os momentos que você precisar. |
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Quanto mais claramente você entender as alterações biológicas que estão acontecendo dentro de você mais facilmente você vai dedicar os próximos meses para nutrir seus bebês. Comece pela revisão de como os bebês são concebidos. Todos os meses, desde a primeira menstruação até a menopausa seus ovários liberam um óvulo maduro. Esse processo é denominado ovulação. O óvulo viaja pelas tubas, onde a fertilização (também conhecida como concepção) ocorre se o óvulo se une com o espermatozóide do pai. Durante a fertilização, o material genético, ou cromossomos, de ambos pai e mãe se combinam. Desse modo o óvulo fertilizado começa a se dividir, e agora é denominado de zigoto. Essa estrutura continua a se dividir dando origem ao blastocisto que se implanta no revestimento uterino. Essa estrutura começa a se dividir originando uma membrana externa e outra interna. As membranas externas dão origem à placenta, o órgão vascular que fornece nutrientes para o início da nova vida. As membranas internas formam o embrião propriamente dito, que se desenvolve dando origem ao bebê. Na segunda semana de vida o embrião está firmemente implantado no endométrio (revestimento interno do útero) e está envolto por tecidos e camadas ricas em carboidratos.
A concepção e
desenvolvimento de múltiplos é semelhante àquela de fetos únicos, mas com
pequenas diferenças que são essenciais. A primeira delas e de primordial
importâncias é o tipo de gêmeos – em outras palavras, se os múltiplos são
idênticos ou fraternos. |
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A grande questão – Idênticos ou Fraternos? Muitas pessoas não se importam com essas diferenças. Entretanto, conhecer o tipo de gêmeos pode ajudar a entender melhor suas diferenças de desenvolvimento. No caso de um dos gêmeos ser acometido por uma doença com forte ligação genética, o tipo de gêmeo ajuda a determinar o risco dos outros múltiplos – pois os fraternos têm menor probabilidade que os idênticos de compartilharem a mesma doença. Por outro os curiosos vão sempre perguntar – Fraternos ou Idênticos? Os gêmeos idênticos começam do mesmo modo que uma gestação única, um óvulo é fecundado por um espermatozóide. Entretanto o zigoto divide mais uma vez produzindo dois zigotos idênticos. Se um zigoto ainda se divide mais uma vez, teremos triplos idênticos e assim por diante. Gêmeos ou supergêmeos idênticos são chamados monozigóticos (MZ) indicando que eles se originaram de um único zigoto. O momento de ocorrência dessa divisão determina a estrutura das membranas fetais – a membrana interna ou âmnio; a membrana externa ou cório e a placenta. Quando a divisão acontece dentro dos três dias da concepção, enquanto o zigoto original está viajando pela tuba, esses gêmeos idênticos vão ter duas ou mais placentas separadas, dois ou mais córios e duas ou mais bolsas amnióticas. Essa é a gestação gemelar dicoriônica diamniótica. Se a divisão acontece depois do oitavo dia após a concepção, os gêmeos idênticos irão compartilhar a mesma placenta, cório e âmnio. Isso é chamado gestação gemelar monoamniótica monocoriônica. Para triplos idênticos, a estrutura das membranas fetais varia. Algumas vezes os três têm membranas separadas (âmnio, cório e placentas), sendo referidos como triamnióticos tricoriônicos. Em outros casos dois bebês compartilham as membranas enquanto o terceiro tem membranas separadas. Muito raramente os três compartilham a mesma placenta, cório e âmnio. Aproximadamente um terço dos pares de gêmeos são idênticos. Devido aos gêmeos idênticos compartilharem 100% dos seus genes, eles sempre possuem o mesmo sexo e têm as mesmas características físicas básicas, tais cono cor dos olhos e do cabelo. Alguns pares de gêmeos são imagem especulares do outro – um é dextro e outro é canhoto; os redomoinhos da cabeça são reversos; podem ter marcas de nascimento concordantes ou em lados opostos do corpo. Embora os idênticos possam variar significativamente em tamanho ao nascimento, por exemplo se um deles recebeu nutrição desproporcional intra-útero, a altura do adulto difere apenas em poucos centímetros. Eles com freqüência têm o mesmo QI e compartilham muitas características de personalidade. Os gêmeos fraternos resultam da fertilização de dois ou mais óvulos por dois ou mais espermatozóides. Esses óvulos fertilizados viajam pela trompa independentemente e vão se implantar no revestimento uterino, também de forma independente. Os gêmeos fraternos quase sempre têm placentas, córios e âmnios separados, embora se eles se implantarem muito próximos uns dos outros eles podem ter placentas fundidas. Os gêmeos fraternos são também chamados de dizigóticos (DZ), pois se originam de zigotos distintos. Cerca de dois terços dos gêmeos são fraternos. Metade desses pares de gêmeos são menino/menina, um quarto são menina/menina e um quarto são menino/menino. Compartilhando cerca de metade dos genes, os gêmeos fraternos são tão semelhantes quanto o são dois irmãos quaisquer. Eis o porque para os fraternos não se deve esperar a mesma aparência, personalidade, nível de inteligência ou taxa de crescimento, nada mais que simples irmãos teriam. Infelizmente não há dados estatísticos corretos sobre a freqüência desses tipos de gêmeos nas gestações múltiplas de ordem maior. Uma pesquisa com famílias de triplos, entretanto, sugere que somente 6% dos triplos sejam idênticos. A maioria das combinações são compostas por três fraternos ou dois idênticos com um fraterno. Mesmo após o nascimento dos bebês pode haver dúvida sobre o tipo de gemelação. Para alguns pais a resposta está disponível muito cedo. Teses pré-natais como a biópsia de vilo coriônico e a amniocentese podem determinar o tipo de gêmeos já no segundo trimestre. Usualmente, o US realizado muito cedo na gestação, por volta da semanas 5 a 6 pode determinar a resposta. Por exemplo se o US revela que somente um cório é compartilhado pelos bebês, os gêmeos são idênticos. No caso de bebês menino/menina, o gênero diferente é evidência certa de gêmeos fraternos. |
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A incidência natural de gêmeos é de 1 em cada 90 nascimentos. Ainda pelo ano 2001 o NCHS – USA ( National Center for Health Statistics) relatou que a taxa de nascimento de gêmeos nos USA aumentou para 1 em cada 33 nascimentos. Ao mesmo tempo a taxa de nascimento de bebês de ordem maior acumulou uma marca impressionante que partiu de 1 em 2950 nascimentos em 1975 para 1 em cada 539. Desses, o nascimento de triplos era de 1 em cada 584; quádruplos 1 em cada 8036 e quíntuplos ou mais 1 em cada 47364 nascimentos. O que causou esse explosivo aumento na taxa de múltiplos? E quem está dando a luz a gêmeos trigêmeos e múltiplos de ordem maior? Vários fatores devem ser considerados na resposta. Algumas mulheres têm predisposição natural para produzir mais de um óvulo durante a ovulação e então são mais propensas a dar a luz a gêmeos fraternos ou supergêmeos. Esta tendência acontece em famílias, e pode ser um traço herdado da família de seu pai ou de sua mãe. Seu marido (o parceiro masculino em geral) ou sua história pregressa não tem qualquer influência nas suas chances de conceber múltiplos fraternos. Isso faz sentido, dado que é o padrão de ovulação da mulher que determina esse tipo de gemelação. Em outras palavras não importa quantos pares de gêmeos há no braço familiar do seu marido. A maioria das pessoas não se dá conta desse fato até que você se dê conta que é a centésima vez que perguntam: De que lado da família é a predisposição para gêmeos: sua ou do seu marido? Outro fator que influencia o aumento da taxa de gêmeos é a tendência da mulher de hoje ter filhos mais tarde que nas gerações passadas. Entre os anos 1975 e 2000, dentre as mulheres com mais de 30 anos, a proporção de todos os nascimentos mais que dobrou (de 17% para 36%), enquanto que a proporção de mulheres dando a luz pela primeira vez aumentou mais de 5 vezes (de 5% para 24%). Isso é significante pois, biologicamente uma mulher mais velha tem maior predisposição a engravidar de gêmeos. Por exemplo, uma mulher que está entre 35 e 40 anos de idade tem uma probabilidade três vezes maior de dar à luz a gêmeos fraternos que uma entre os 20 e 25 anos. Esse efeito pode ser composto quando uma mulher espera até os seus 30 anos para casar, pois gêmeos são mais freqüentemente concebidos nos primeiros meses de casamento – talvez devido à maior freqüência de sexo. O uso generalizado de contraceptivos orais também realiza um papel, já que as chances de uma mulher ter gêmeos duplica se ela concebe no primeiro mês após descontinuar a pílula. A raça é outro fator que determina quem engravida de múltitplos – ou pelo menos quem vai ter gêmeos fraternos. A taxa de gêmeos monozigóticos é completamente ocasional em todo mundo e permanece constante em torno de 3 a 4 em cada 1000 nascimentos vivos, ao passo que a taxa de gêmeos dizigóticos varia. Nos U S A a taxa de nascimentos múltiplos difere consideravelmente entre os diversos grupos étnicos. A taxa de gêmeos (por 1000 nascidos) é maior entre americanos africanos em 32,3, seguidos pelos Caucasianos 31,3 japoneses 25,8 chineses 23,3 americanos nativos 21,7 ispânicos 20,2 havaianos 19,7 e filipinos 18,1. A causa primária da atual aumento da taxa de múltiplos, no entanto, tem sido o uso dos modernos tratamentos da infertilidade, também conhecidos como técnicas de reprodução assistida (TRA). Há uma estimativa americana de que 1 em cada 10 mulheres em idade fértil apresenta problemas de infertilidade e os tratamentos utilizados para resolver esses problemas aumentam a chance de gestação múltipla. Por exemplo, 20% das mulheres que concebem após ouso de drogas indutoras de ovulação tais como as gonadotrofinas (FSH puro recombinante) têm múltiplos, assim como cerca de 10% das usam citrato de clomifeno também adquirem gêmeos.
Dados recentes das clínicas
de fertilização in vitro no Brasil mostram que 40% das gestações obtidas
através da fertilização in vitro convencional ou da ICSI (Injeção
Intra-Citoplasmática de Espermatozóides) são multifetais (gêmeos = 80%;
trigêmeos ou mais = 20%). Dados mundiais revelam que 50% dos gêmeos e 3/4
dos trigêmeos nascidos são originários da FIV-ICSI. |
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Vide links de nossas publicações: 1: Oliveira FG, Dozortsev D, Diamond MP, Fracasso A, Abdelmassih S, Abdelmassih V, Goncalves SP, Abdelmassih R, Nagy ZP. Evidence of parthenogenetic origin of ovarian teratoma: case report. Hum Reprod. 2004 Aug;19(8):1867-70. Epub 2004 Jun 10. 2: Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih R. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):582-7. 3: Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Nagy ZP, Abdelmassih R. Uterine cavity findings and hysteroscopic interventions in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer who repeatedly cannot conceive. Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1371-5. 4: Oliveira FG, Abdelmassih V, Abdelmassih Oliveira S, Abdelmassih R, Nagy ZP. Heterotopic triplet pregnancy: report and video of a case of a ruptured tubal implantation with living embryo concurrent with an intrauterine twin gestation. Reprod Biomed Online. 2002 Nov-Dec;5(3):313-6. 5: Oliveira FG, Abdelmassih V, Costa AL, Balmaceda JP, Abdelmassih S, Abdelmassih R. Rare association of ovarian implantation site for patients with heterotopic and with primary ectopic pregnancies after ICSI and blastocyst transfer. Hum Reprod. 2001 Oct;16(10):2227-9. 6:
da Costa AL
AL, Abdelmassih S, Oliveira FG, Abdelmassih V,
Abdelmassih R, Nagy ZP, Balmaceda JP.
Monozygotic
twins and transfer at the blastocyst stage after ICSI. 7: Abdelmassih V, Oliveira FG, Goncalves SP, Varella AD, Diamond MP, Abdelmassih R. A prospective, randomized and blinded comparison between 10,000 IU urinary and 250 microg recombinant human chorionic gonadotropin for oocyte maturation in in vitro fertilization cycles. J Assist Reprod Genet. 2005 Apr;22(4):149-53.
8:
Dozortsev
D, Nagy P, Abdelmassih S, Oliveira FG, Brasil A,
Abdelmassih V, Diamond M, Abdelmassih R.
The optimal time
for intracytoplasmic sperm injection in the human is
from 37 to 41 hours after administration of human
chorionic gonadotropin.
Fertil Steril. 2004 Dec;82(6):1492-6. |
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Clínica FGO – Dr. Flávio Garcia de Oliveira – fones 11 30851883 ou 30852658 |