Clínica FGO - Endometriose - Infertilidade
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Tratamento Combinado
  (Laparoscopia + análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas - GnRH-a + Reprodução Assistida para tratar a infertilidade por endometriose)

  A Endometriose é definida classicamente por Sampson, como a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Acomete principalmente mulheres em sua etapa reprodutiva da vida, afetando significativamente sua fertilidade. Dismenorréia (dor pélvica acentuada em período pré- menstrual) e dispareunia (dor à penetração profunda durante o ato sexual), são os principais sintomas. Cólicas intestinais e/ou disúria cíclica (ardência ao urinar), falta de ovulação ou anovulação (12 a 27% dos casos) também podem ser encontrados, apesar de alguns autores citarem até 40% de pacientes assintomáticas(1). Outro fato observado em nossa experiência é que os sintomas clínicos muitas vezes não estão relacionados com a extensão ou gravidade da doença, e sim com sua localização. Dessa forma, pacientes com endometriose mínima ou leve, porém, com implantes em ligamentos útero-sacros ou septo reto-vaginal (regiões situadas logo atrás do útero), apresentam sintomatologia mais expressiva. Em contrapartida temos encontrado endometriose III e até IV (classificação revisada da AFS - American Fertility Society - rAFS), tipos de endometriose mais extensas e graves, em pacientes assintomáticas. A laparoscopia torna-se obrigatória em toda suspeita de endometriose e muitos autores a defendem no estudo da infertilidade visto que a endometriose encontra-se presente em 20 a 40% dos casos, sendo esta, muitas vezes, o único achado na investigação.

  Torna-se fácil entender a infertilidade em endometriose avançada (graus III e IV), com múltiplas aderências tubo-ovarianas, intestinais, endometriomas, obstruções tubáreas, ou seja, infertilidade por fator mecânico ou comprometimento do aparelho reprodutor. Na infertilidade por endometriose mínima e leve I e II (rAFS), muito se sabe e muito se desconhece. Os estudos experimentais freqüentemente não se correlacionam com os dados clínicos. Alterações na função ovulatória, tanto na fase folicular quanto deficiência da fase lútea, LUF (síndrome de luteinização do folículo não roto), anovulação, hiperprolactinemia, têm sido encontrados em algumas pacientes com endometriose.
 

  Alterações do líquido peritoneal
  Uma série de componentes e fatores encontrados no líquido peritoneal (o líquido que banha os órgãos pélvicos - útero, ovários e trompas) de pacientes com endometriose têm sido responsabilizados pela infertilidade.

  São estes:
  1- O aumento de prostaglandinas, substâncias que estariam relacionadas ao processo inflamatório, implicando em diminuição da motilidade tubárea e alteração nas funções ovarianas descritas.

  2- Presença de um maior número de macrófagos peritoneais (monócitos intravasculares que migram para a cavidade peritoneal) principalmente os ativados, maduros e grandes, com maior capacidade fagocitária, pode interferir no processo reprodutivo(2) de várias maneiras: (a) pela fagocitose de espermatozóides, (b) diminuição da sua mobilidade, (c) impedimento da captação de oócitos, (d) diminuição da sobrevivência de embriões.

  3- Presença de interleucina - I: estudos provam que o liquido peritoneal de pacientes com endometriose leve, dificultam a penetração de espermatozóides humanos quando comparado a pacientes férteis(3). A interleucina - I diminui a penetração de espermatozóides em oócitos de hamsters, diminui a fixação espermática e penetração da zona pelúcida humana e produz um efeito negativo no desenvolvimento de embriões de hamsters até blastocisto (5). Presença de interleucina - I no liquido peritoneal de pacientes com endometriose mínima e a sua ausência em pacientes férteis, também é outro fator relacionado à infertilidade (4).

  Alterações do sistema imunológico
  Existem evidências que sugerem que a endometriose se associa a alterações no sistema imunológico. A primeira publicação (Startseva 1980) demonstra um aumento das células B e diminuição das células T reativas em pacientes com endometriose e adenomiose, sugerindo a possibilidade de reação antígeno - anticorpo anormal nestas pacientes(6).

  Alterações na imunidade humoral e celular interfeririam no processo de fertilização e implantação.

  Em mulheres com endometriose, o percentual de linfócitos em sangue periférico é normal mas sua atividade funcional e produção de interleucina - I encontram-se aumentados(7). No entanto, encontramos aumento dos macrófagos peritoneais, em número, concentração e atividade funcional, implicando num incremento da secreção de citocinas, prostaglandinas, capacidade fagocitária, enzimas, fatores de crescimento, entre outros, demonstrado pelo aumento nos níveis de emissão de quimio-luminescência (uma técnica laboratorial para detectar a presença dessas substâncias a nível celular). Também encontramos uma maior citotoxicidade dos linfócitos periféricos e macrófagos peritoneais em pacientes com endometriose comparado com pacientes férteis. Curiosamente esta citotoxicidade encontra-se diminuída em pacientes com endometriose severa quando comparada à leve(8).

  Tratamento
  Apesar do panorama sombrio e comportamento enigmático da endometriose, a terapêutica combinada, laparoscopia associada a análogos dos hormônios liberadores de gonadotrofinas (GnRH-a), complementada com técnicas de reprodução assistida é, comprovadamente, na atualidade, o tratamento mais eficaz na infertilidade por endometriose. A laparoscopia é sem sombra de dúvida o método de diagnóstico precoce e o tratamento de eleição na endometriose, principalmente, associada à infertilidade, pelas informações complementares que nos oferece e quando realizada com critérios de microcirurgia, pelo menor trauma que produz.

   Associamos um GnRH-a (triptorelina, acetato de leuprolide, buserelina, gozerelina) - Zoladex depot: 3,6mg, subcutâneo a cada 28 dias - por um período de 3 a 6 meses, dependendo do estágio de endometriose. A idade da paciente é critério importante no tratamento da infertilidade. Abaixo de 34 anos, tratada a endometriose, com permeabilidade tubárea e sem outro fator associado podemos induzir a ovulação e tentar uma gravidez espontânea com bons resultados. Acima dessa idade as técnicas de reprodução assistida são a opção mais indicada. À partir dessa idade há uma diminuição da resposta folicular, associada a uma perda de reserva oocitária pela destruição que a doença em si provoca sobre os ovários, comportando-se de forma similar a baixas respondedoras (pacientes que respondem muito mal ao estímulo ovulatório). A ovodoação tem apresentado uma melhora nas taxas de implantação nestes casos(9-10). Pacientes com endometriose moderada e severa podem apresentar resultados ruins às técnicas de FIV. Simon e col encontram baixas taxas de gestação em todos os estágios de endometriose. Uma melhoria nas taxas de gestação pode ser obtida após um período de tratamento de 4 meses com os GnRH-a. Nos casos de endometriose inicial ou leve, os resultados de FIV parecem ser similares aos de pacientes sem a doença (Chillik et al/Norfolk 1984). Apesar de opiniões distintas de diversos autores, nós temos preconizado o complemento com análogos do GnRH, no tratamento da endometriose, mesmo em estadios iniciais.

  As justificativas para tal tratamento são:
  1. melhoria da sintomatologia presente (dor) em endometriose mínima/leve em implantes em útero-sacros e peritônio.

  2. potencial "metastásico" e recidivante que a doença pode desenvolver.

  3. dúvidas sobre a evolução natural da doença, ou seja, se os estados avançados da endometriose um dia foram mínimos/leves ou se são dois comportamentos distintos da mesma patologia.

  Conclusões
  As mudanças no sistema imunológico sem dúvida ocupam um papel importante na endometriose. Não obstante existem dúvidas se seriam causa ou efeito da doença.

  O diagnóstico e tratamento precoce, propicia melhores resultados, evitando os graves danos destrutivos, aderências mecânico-obstrutivas que a endometriose produz. Neste aspecto a laparoscopia ocupa inegável papel.

  A maioria dos estudos em endometriose inicial e infertilidade, evidenciam fatores no líquido peritoneal que interferem nos mecanismos de reprodução. No entanto, nestes estadios parece não comprometer o sucesso das técnicas de reprodução assistida.

  O uso dos análogos do GnRH tem melhorado significativamente o tratamento da endometriose e os resultados em infertilidade.
    

Bibliografia

  1- Acosta, A. A; Sueldo, C.E. Endometriosis/Infertilidad /in ; Remohi,J; Simon,C; Pellicer,A; Bonilla,F,M; (eds):Reproduccion Humana - McGraw-Hill Interamericana de España Madrid 1996, 183.
  2- Halme J, Becker s, Hammond M. Pelvic macrophages in normal and infertile women. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:890.
  3- Steinleitner A, Lambert H, Sueldo C. Effect of peritoneal fluid from endometriosis patients of in vitro gamete function. Proc Amer Fert Soc Reno NV 1987. Page 8.
  4- Fakih H, Bagget B, Holtz G. Interleukin I; A possible role in the infertility associated with endometriosis. Fertil Steril 1987; 47: 213.
  5- Chaco K, Andersen P, Scommegna A. The effect of peritoneal macrophage incubates on the spermatozoa assay. Fertil Steril 1987; 48: 694.
  6- Startseva NV: Clinico-immunological aspects of genital endometriosis. Akush Ginecol (Mosk) 1980; 3: 23-26.
  7- Vigano P, Vercellini P, Di Blasio AM, Colombo A, Candiani GB, Vignali M. Deficient antiendometrium lymphocyte-mediated cytotoxicity in patients with endometriosis. Fertil Steril 1991; 56: 894-899.
  8- Braun DP, Gebel H, Rotman C, Rana N, Dmowski WP. The development of cytotoxicity in peritoneal macrophages from women with endometriosis. Fertil Steril 1992; 57: 1203-1210.
  9- Remohi J, Vidal A, Pellicer A. Oocyte donation in low responders to conventional ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril 1993; 59:1208-1215.
  10- Simón C, Gutiérrez A. Vidal A , et al. Outcome of patients with endometriosis in assisted reprodution: results from in vitro fertilization and oocyte donation. Hum Reprod 1994; 9: 725-729.