Clínica FGO - Crescimento Embrionário e Desenvolvimento da Placenta
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Visualização do Saco Gestacional
  O saco gestacional (SG) implantado é visualizado cerca de 20 dias após a fertilização.
 A ultra-sonografia transvaginal permite a análise do SG 17 a 20 dias após a ovulação.

Atividade Cardíaca Embrionária
  A atividade cardíaca pode ser medida a partir do dia 21, quando os níveis de hCG são > 1000 UI/ml . É identificada em 82% das gestações no dia 22, embora alguns ultrassonografistas recomendem uma avaliação entre os dias 25 e 30, quando o comprimento crâneo-nádegas do embrião em crescimento (CCN) já está acima de 2 mm.

O coração é ainda um tubo primitivo no dia 25, e tem rápidos movimentos peristálticos de cerca de 100 bpm, atingindo 160 bpm no final da 7ª semana. A atividade cardíaca fornece evidência instantânea de um embrião vivo de 2 a 3 mm de CCN e seu início mais tardio é um dos sinais precoces de aborto. Anormalidades da atividade cardíaca pode ser diagnóstico de anomalias fetais tais como a Síndrome de Down.

Visualização do Polo Embrionário e dos Futuros Anexos Fetais
  A cavidade amniótica, o saco soriônico, a vesícula vitelina secundária e o polo embrionário são visualizados entre os dias 24 e 25, quando o embrião mede apenas 2 mm o que, por si só é menos identificável. A maioria dos ultrassonografistas prefere realizar o exame após o dia 25 a 30, quando o CCN já ultrapassou os 2 mm e, no caso de gestações múltiplas, já apareceram o 2º ou 3º SG, em gestações duplas ou triplas, respectivamente.

O cordão umbilical é visto na 4ª semana, quando a circulação embrionária está bem estabelecida.

Medida do Comprimento Crâneo-Nádegas, Atividade embrionária, Modificações do SG e Produção Embrionária de Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG).

O CCN embrionário é cerca de 3,5 mm entre a 5ª e a 6ª semana. A atividade espontânea do embrião se inicia na 8ª semana. A cavidade do SG é esférica até 5 ou 6 semanas. Mais tarde assume o formato de "feijão", seguindo os contornos alongados da cavidade uterina, quando se diferenciam os córios liso e frondoso.

Podem ocorrer grandes variações entre gestações únicas de diferentes mães, com relação aos diâmetros do saco coriônico e CCN. Essas diferenças ocorrem, principalmente, antes do dia 27, persistem até os dias 34 a 44 e tornam-se pouco evidentes a partir do dia 68. A produção embrionária de hCG também apresenta grande variação de mãe para mãe, especialmente entre os dias 13 e 16.

Modificações do Útero Gravídico e Aspectos do Sítio de Implantação
  O útero grávido tem uma ecogenicidade reduzida, que está relacionada às alterações de sua vascularização. O anel periférico em volta do saco gestacional é o sítio de trocas materno-embrionárias e inclui, vilos coriônicos, espaço inter-viloso e trofoblasto extra-viloso. Ele atinge 3 a 4 mm de diâmetro no dia 21.

Anomalias no sítio de implantação podem ser detectadas a partir do dia 25. Essa informação pode ser usada para predizer a respeito do futuro da gestação, ou identificar "ovos cegos", outras formas de morte embrionária, placenta prévia e defeitos da placentação.

Aspectos da Vesícula Vitelina
  O saco vitelino secundário (VV) é um dos primeiros órgãos embrionários a ser visualizado, sendo detectado antes do polo embrionário. Uma porção dele está contida dentro do embrião para formar o intestino primitivo. Anomalias no celoma extra-embrionário e na vesícula vitelina são detectadas antes do dia 24.

A VV é usualmente redonda, mas pode ser oval quando cresce de 3 a 6 mm entre 5 e 9 semanas. Nessa fase os níveis de hCG atingem cerca de 7200 UI/ml. Seu crescimento é anormal em embriôes com espinha bífida, e uma redução do tamanho da VV pode indicar um feto cromossomicamente anormal. Ela está usualmente normal nos casos de ameaça de aborto. A VV e o celoma extra-embrionário têm um papel nutricional para o embrião inicial. Isso está relacionado com o desenvolvimento de uma circulação vitelina extra-embrionária do embrião para a vesícula vitelina.

Gêmeos e Trigêmeos
  A diferenciação entre gestação gemelar ou trigemelar mono, bi ou tricoriônica é feita nessa fase. Gêmeos dizigóticos podem também ser identificados e podem ter parâmetros biométricos de até 7 dias de diferença no final do 1º trimestre. Essa diferença desaparece na metade da gestação, o que é um ponto importante para concepção assistida, em vista de sua alta incidência de gestações múltiplas. Tais diferenças são raras em gestações monocoriais. Gêmeos dizigóticos podem, portanto, ter diferentes taxas de crescimento. Essas diferenças são originadas através de implantação tardia ou diferenças de receptividade, que é variável em diferentes partes do útero.

Um estudo de 260 gestações gemelares dizigóticas mostrou que ambos os embriões atingiram o termo mesmo se uma diferença de até 4 mm existia entre os diâmetros de ambos os SG nos estágios precoces da gravidez. Diferenças maiores que 0,9 a 2,4 mm no CCN indicava que um dos gêmeos poderia sucumbir em algum estágio da gestação. As diferenças nesses diâmetros foram menores após concepção assistida que após coito ou inseminação intra-útero de espermatozóides, de onde se deduz que gêmeos naturais podem ser resultado de ovulações em tempos diferentes.

  Funções Endócrinas e Metabólicas da Placenta
  A placenta é um órgão endócrino e metabolicamente ativo desde o início da gestação. O embrião deve controlar parcialmente a função placentária, pois o trofoblasto cresce muito pouco após a morte embrionária.

O hCG é o principal hormônio produzido pela placenta durante a gestação inicial. Ele é secretado de modo episódico com dois pulsos que ocorrem a frequências de 7 a 8 minutos e 18 a 20 minutos, no 1º trimestre, e menos frequentemente à termo. Desvios nesses pulsos podem explicar algumas das variações nos níveis de hCG encontrados durante a gravidez.

A síntese de hCG placentário pode ser regulada por opióides liberados pelo cérebro e pela própria placenta, sendo a dinorfina estimulatória e a beta-endorfina inibitória. A síntese de beta-hCG placentário é revertida pela naloxona até a11ª semana, quando a beta-endorfina torna-se estimulatória. A produção de subunidades do hCG é regulada por fatores de crescimento de fibroblasto (FGF), fatores de crescimento epidérmico (EGF) e insulina, produzidos pelo trofoblasto. Sua secreção pode ser impedida por exercícios físicos intensos e "stress" emocional.

O fator liberador de gonadotrofinas citotrofoblástico (LH-RH), liberado de maneira pulsátil, atua no sincíciotrofoblasto para afetar a síntese de hCG, alfa-hCG, progesterona, estradiol e estriol. A secreção de hCG estimulada pelo LH-RH é evidentemente pulsátil. O receptor trofoblástico para LH-RH pode ser "down" regulado como na hipófise. A secreção de LH-RH, por sua vez, pode ser modificada por progesterona, e altos níveis desse esteroide podem inibir um fator que faz com que os níveis de hCG alcancem um "plateau" entre a 9ª e 10ª semana.

Os níveis plasmáticos de hCG são indicadores do bom progresso da gestação. Boas taxas de duplicação plasmática do hCG indicam gestação de boa evolução. Os valores do Beta-hCG duplicam, em média, a cada 1,3 dias, nos primeiros 10 a 12 dias de gestação.

Taxas de incrementos mais lentas sugerem placentação inadequada, abortamento, implantação tardia ou gravidez ectópica. Esse aumento de beta-hCG detectado desde 7 a 8 dias após ovulação significa implantação.

Os níveis de hCG declinam após redução de um ou mais fetos a partir de gestações múltiplas e fetos femininos produzem mais hCG que fetos masculinos. Os níveis são mais elevados em gestações a partir de transferência de embriões frescos que em estágios de pronúcleo congelados, implicando em que o crescimento trofoblástico é dificultado pela criopreservação. Essa situação não acontece quando se transfere blastocistos criopreservados. O final do período embrionário coincide com o "plateau" de pordução do hCG.

A esteroidogênese placentária é muito ativa desde o início da gestação. Sua função é máxima no final do 1º trimestre. O desvio lúteo para a placenta, que é importante para se programar o suporte da fase lútea em concepção assistida, ocorre entre a 6ª e 7ª semana para o Estradiol (gráfico-1) e entre a 8ª e 9ª semana para a Progesterona (gráfico-2), e é caracterizado pelo marcado declínio dos níveis de 17-OH Progesterona na 6ª semana. A progesterona produzida pela placenta é também episódica com frequência de 3 a 8 minutos, com picos muito altos, talvez refletindo a falta de armazenamento, como no corpo lúteo. A produção "in vitro" é mais elevada entre 9 e 13 semanas tanto para Estrógenos (Estradiol - gráfico-3 e Estrona) quanto para Progesterona, atingindo um plateau a partir da 15ª semana para progesterona e a partir da 17ª semana para os estrógenos, com um ligeiro aumento dos níveis próximo do termo.

Gráfico-1	Gráfico-2	Gráfico-3

  Fatores Preditivos de Aborto Após o Estabelecimento da Gravidez

 · Hemorragia no primeiro trimestre
 · Medidas do CCN, SG e Frequência Cardíaca Embrionária (FCE)

  Análise realizada por USG transvaginal entre a 6ª e 7ª semana de gravidez deve revelar:
  SG > 15 mm, CCN > 3,9 mm e FCE > 100 bpm

  Se dois desses parâmetros estiverem alterados há grande chance de abortamento.
  · Complementos cromossômicos anormais nos pais
  · Ultrassonografia do espaço interviloso com análise "color doppler" (fluxo trofoblástico) Ecos pulsáteis no espaço inter-viloso indicam distúrbios vasculares nesse local ou a nível da placa basal.
  · PAPP-A (Proteína Plasmática-A associada à gravidez) após 7 semanas pode identificar algumas gestações ectópicas, ameaças de aborto intra-uterinos e gestações com embrião.
  · Técnicas para dosagem de Alfa Feto Proteína (AFP) podem ajudar a identificar um defeito do tubo neural aberto, trissomia 21 e aborto iminente.
  · CCN, FCE e hCG seriado prediz crescimento fetal até o termo em > 90% das pacientes.
  · CCN, FCE e hCG detectam a maioria das mortes embrionárias envolvendo anomalias cromossômicas, SG pequenos para a idade, ausência de FCE, SG muito grandes, "ovos cegos", SG distorcidos e irregulares, reação deciduo-corial < 2 mm, ausência de vesícula vitelina e alterações de seu tamanho e ecogenicidade ou um SG com implantação baixa no útero.
  · Combinações de dosagem de hCG, AFP e SP1 (Schwangerschafts Protein 1 ou Glicoproteína beta -1 específica da gravidez) podem predizer aborto do 1º trimestre.
  · Combinações dos valores de hCG, AFP e Estriol não conjugado (uE3) são anormalmente baixos em fetos aneuploides no início do 2º trimestre.
  · Combinações de dosagens de hCG, AFP, relaxina e CA-125 em torno da 11ª semana são informativas em pacientes com ameaça de aborto.
  · SP1 e PAPP-A são confiáveis se hCG e USG indicam um embrião vivo ou gestação ectópica.
  · Relaxina e CA-125 com Estradiol podem diferenciar aborto de gravidez ectópica.