Clínica FGO - Avanços em Videohisteroscopia
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Introdução
Novas tecnologias têm sido introduzidas em cirurgia ginecológica (Videoendoscopia - Laparoscopia e Histeroscopia), por isso devemos conhecê-las com profundidade e saber aplicá-las, sempre com o intuito de sermos cada vez menos invasivos com a paciente. Isto possibilita um diagnóstico preciso e,consequentemente, um tratamento correto,preservando a integridade de seu sistema genital e o seu futuro reprodutivo (Graebe, 1995).

A primeira histeroscopia de que se tem notícia foi realizada por Diomede Pantaleoni em 1864 (Donnez, 1994). Neste procedimento foram cauterizados alguns pólipos endometriais com Nitrato de Prata, utilizando a chama de uma vela como fonte de luz e um tubo de metal como endoscópio.

Entretanto, foi somente nas duas últimas décadas, com o desenvolvimento dos meios de distensão, das fibras ópticas, das micro-câmeras de vídeo e de outros incrementos tecnológicos, que esse método diagnóstico apresentou os maiores avanços.

Após os trabalhos de Lindeman na Alemanha, Hamou na França, Mencáglia na Itália, assim como  de outros autores em todo o mundo, a Histeroscopia passou a ser definitivamente incorporada à  prática ginecológica, não só por permitir procedimentos diagnósticos mais seguros, como também por viabilizar a abordagem cirúrgica das patologias intra-uterinas por via transcervical (Lindemann, 1979).

O diagnóstico da paciente infértil vem utilizando, tradicionalmente, a Histerossalpingografia (HSG) como exame de eleição para avaliar a cavidade uterina. O aparecimento da Histeroscopia e da Laparoscopia veio incrementar o acerto do diagnóstico e do tratamento dessas pacientes possibilitando melhores taxas e condições evolutivas da gestação.

A histeroscopia diagnóstica pode ser realizada no consultório com um mínimo de desconforto para o paciente, propiciando ao médico a possibilidade de pesquisar anormalidades da cavidade uterina sob visão direta, orientando muitas vezes a terapêutica cirúrgica ou biópsia de lesões (Siegle, 1995).

Balmaceda et al. (1995) sugerem que o histeroscópio é um excelente instrumento para avaliar a cavidade uterina.
As  principais indicações de histeroscopia são:
1.  avaliar a endocévix e a cavidade uterina
2.  diagnóstico de patologias ou lesões que podem ser confundidas na Histerossalpingografia.
3.  hemorragia uterina disfuncional.

A Histerossalpingografia era até há pouco tempo o exame de eleição para avaliar a cavidade uterina, porém sua sensibilidade e especificidade estão diminuídas devido à presença de bolhas de ar, muco, sangue ou debris durante o exame. A confirmação de achados histerossalpingográficos anormais por histeroscopia subsequente varia de 43% a 66% em diversos estudos que comparam essas duas técnicas (Valle et al., 1979; Valle, 1980; Valle, 1981).

A HSG anormal parece ser a principal indicação de histeroscopia em pacientes inférteis. Uma falha de enchimento na cavidade pode ser certificada, biópsias de lesões suspeitas podem ser obtidas, bem omo, lesões podem ser removidas via transcervical sob controle histeroscópico. Pólipos, miomas submucosos, septos uterinos e sinéquias intra-uterinas podem ser diagnosticados e tratados (Valle, 1980).

Não queremos dizer que a HSG e a HSC são exames exclusivos. Usados em combinação, essas duas técnicas permitem uma completa e sistemática avaliação da cavidade uterina, oferecendo um diagnóstico preciso e tratamento transcervical seletivo (Valle, 1992; Faiez et al.., 1987; Snowden et al.., 1984).

Vários relatos na literatura têm aparecido sobre o emprego da histeroscopia durante a laparoscopia em pacientes inférteis. Um estudo do Instituto Nacional de Perinatologia (México) envolvendo 75 pacientes do departamento de Biologia da Reprodução, todas com HSG prévia, que foram submetidas à laparoscopia e HSC concomitantes, mostrou melhores informações diagnósticas e terapêuticas, que os outros métodos separadamente. Não houve aumento do tempo cirúrgico , realizando-se esses dois procedimentos ao mesmo tempo, e não houve aumento do número de complicações (Herrera Suastegui, 1992).

A HSC apresenta boa correlação com o exame anatomopatológico. Vigada & Malanetto (1995) publicaram um estudo de 84 histeroscopias realizadas no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Ospedalei Ivrea, discutindo que esse método de diagnóstico tem uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 85% na correlação com o exame histológico.

Outros serviços utilizam a USGTV como exame de triagem para indicar a histeroscopia. A USGTV normal ou anormal é efetiva em predizer ausência ou presença de patologia endometrial podendo planejar futuras investigações e tratamentos (Indman, 1995).

A HSC é o método de eleição para diagnosticar pólipos e miomas submucosos, sendo também o tratamento de escolha para os mesmos ( ressecção histeroscópica transcervical) (Valle et al.., 1987; Valle, 1990; Neuwirth, 1983; Loffer, 1990; Corson, 1978).

As indicações terapêuticas de histeroscopia em pacientes inférteis são várias, entre elas as malformações do ducto de Muller (septos), miomas submucosos, pólipos endometriais, sinéquias intra-uterinas e outras.
    
   
   

Anormalidades Mullerianas
Podem variar desde a completa agenesia do sistema Mulleriano a mínimas deformidades da forma uterina. A presença de falha na cavidade uterina vista à Histerossalpingografia ou histeroscopia, necessita de posterior laparoscopia para diferenciar entre septo uterino, útero bicorno ou mioma submucoso. O septo uterino não tem um significado claro como causa de infertilidade. No entanto, é causa de aborto de repetição (Glass, 1978). Decherney et al.. (1986), estudando 103 pacientes portadoras de septo uterino, num período de 5 anos, estimaram entre 15 e 25% a taxa de aborto, e entre 13 e 18% a taxa de parto prematuro, obtendo uma taxa de gestação à termo pós-ressecção de 80% . Outros como Valle (1986), March (1987) e Daly et al.. (1989) relatam uma taxa de cerca de 90% de nascidos vivos em mulheres que foram submetidas à metroplastia histeroscópica.

As razões para esse sucesso são: não incisão do miométrio (fato que acontecia na abordagem laparotômica) e tempo cirúrgico curto. A gravidez pode ser conseguida um mês após o procedimento, bem como o parto normal pode ser tentado já que não se bissecciona o útero. Em alguns casos de útero septado com canal cervical duplo, Donnez (1994) propõe a abordagem cirúrgica em dois tempos: o septo vaginal é ressecado com ajuda do laser de CO2 e 2 meses após, com o aspecto do orifício cervical completamente normal, promove-se a exerese do septo uterino com o uso de YAG laser.

Pace et al.. (1995) da Universitá degli Studi di Roma, comunicaram sua experiência pessoal de histeroscopia diagnóstica e terapêutica para útero septado. De 545 histeroscopias realizadas num período de 1 ano, foi evidenciado septo uterino em 23 casos. Das 23 pacientes, 7 sofreram correção do septo por histeroscopia. Não houve complicações intra-operatórias. No seguimento de 1 mês, a cavidade uterina de 5 pacientes estava completamente regular, enquanto nas 2 restantes havia pequena sinéquia fibrosa no fundo uterino.
  
  
 

Miomas Submucosos e Pólipos Endometriais
A histeroscopia é o melhor método para confirmar a presença de um mioma ou pólipo na cavidade uterina. Permite a visualização dos mesmos, bem como a avaliação do endométrio subjacente, já que é relativamente freqüente a presença de hiperplasia endometrial adjacente a miomas e pólipos da cavidade. A incidência dos miomas e dos pólipos na paciente infértil varia de 3,5 a 20% segundo diversos autores (Scarselli et al.., 1981; Taylor et al.., 1979). Os miomas submucosos podem ser pediculados ou de base larga.

Em 129 casos publicados por Mencaglia et al.. (1984) notou-se presença de fenômenos degenerativos no nódulo de mioma em 5% dos casos ao passo que fenômenos de compressão do epitélio endometrial pelo mioma foram observados em 41%. O uso de agonistas do GnRH para redução de volume dos miomas no pré-operatório é importante. No caso de grandes miomas a redução de volume pode variar de 52 a 77%, após 6 meses de tratamento com acetato de leuprolide na dose de 3,75 mg / mês, via intra-muscular (Maheux et al.., 1988) Em estudo recente com Ressonância Magnética a média de diminuição foi de 46%, após 12 semanas de uso do nafarelin 800 microgramas / dia por via intra-nasal (Andreyko et al.., 1988).

Faltam trabalhos prospectivos na literatura sobre a presença de miomas submucosos influenciando as taxas de implantação de embriões em programas de FIV.

Farhi et al.. (1995) relatam menor taxa de implantação / transferência, 9% contra 30,2%, num estudo retrospectivo em pacientes com mioma e cavidade normal à histeroscopia comparadas com pacientes com mioma submucoso e cavidade uterina irregular à histeroscopia, respectivamente.

Até que ponto os miomas submucosos e pólipos endometriais são fatores impeditivos e limitantes para gestação e sua evolução (excetuando-se os casos de grandes tumores) permanece obscuro. Tanto os miomas submucosos quanto os pólipos endometriais podem ser tratados seletivamente por via histeroscópica através do ressectoscópio ou YAG laser com bons resultados.

Outras Patologias
A endometrite é uma patologia que deve ser investigada na mulher infértil, principalmente, nas pacientes que vão entrar em programa de FIV ou mesmo aquelas que apresentaram falha de implantação. Segundo Hamou a incidência de endometrite na população geral é de 2%. Os aspectos característicos de endometrite à histeroscopia são: aspecto secretório e pontilhados vermelhos, manchas avermelhadas, glândulas elevadas com estroma baixo (red spots), hipervascularização e distrofias vasculares. Segundo trabalho apresentado por Labastida e col. no Congresso Mundial de Endoscopia Ginecológica em Hamburgo (Junho de 1992), de 170 pacientes com endometrite, 67% apresentaram como queixa o sangramento uterino anormal e 33% infertilidade.

O agente mais comum foi o Mycoplasma em 54,7% dos casos em que a histeroscopia mostrou aspecto de "morango" a nível endometrial. Outro germe freqüentemente relatado como causador de endometrite é a Clamídia. Nesses casos é importante a biópsia e a cultura da secreção endometrial. Nas falhas de FIV 22% das pacientes apresentaram caso de endometrite. Após tratamento a taxa de gravidez foi de 43%, num grupo de pacientes abaixo de 35 anos (Labastida et al., 1992).

Na realidade, em todos esses estudos não observamos um grupo controle da população geral, pois não sabemos até que ponto pacientes assintomáticas ou com histeroscopia normal podem apresentar cultura positiva para esses germes.

As obstruções tubáreas proximais podem ser avaliadas pela histeroscopia. Têm como causa os pólipos cornuais (raros com incidência de 4% nas pacientes inférteis) e as sinéquias cornuais pós-endometrites. A presença de "rolhas"de material amorfo à histeroscopia pode ser tratada com o cateterismo tubáreo seletivo e desobstrutivo.

A metaplasia óssea do endométrio é uma patologia rara. Foi descrita em 1928 (De Brux et al.., 1956). Pode ser interpretada como transformação metaplásica de células estromais, ou derivada de restos ovulares ou processo sucessivo ao aborto. O sintoma mais freqüente é infertilidade, pois o tecido ósseo provavelmente age como um dispositivo intra-uterino. Em casuística de 9 casos, em todos se descreve antecedente de abortamento (Taylor et al.., 1988). Bahçeci e al. (1996) relatam 1 caso em que a paciente apresentava infertilidade, desde um episódio de aborto induzido há 12 anos, tendo como único achado em sua investigação a metaplasia óssea.

A histeroscopia foi efetiva em extrair o tecido heterotópico, com a utilização do ressectoscópio, e a paciente engravidou de forma natural no segundo ciclo pós-cirurgia , com gestação evolutiva. A histeroscopia pode não só diagnosticar essa rara patologia, como também remover o tecido ósseo seletivamente.

O papel das hiperplasias endometriais na infertilidade permanece obscuro. Em trabalho realizado por Mencaglia et al.. (1981), em 619 pacientes inférteis foi diagnosticado hiperplasia endometrial em 10.9%, porém a correlação histológica só foi positiva em 42% dos casos. Nos outros remanescentes 58% o exame histeroscópico havia identificado alterações do tipo disfuncional do endométrio que eram similares a uma hiperplasia endometrial.
   
  
  

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